Glossaire Mutuelle Santé

Acces direct

Terme associé au parcours de soins coordonnés. On parle d’accès direct quand il n'est pas nécessaire de passer par son médecin traitant, notamment pour consulter un(e) gynécologue, un ophtalmologue, un stomatologue ou, pour les patients de moins de 26 ans, un psychiatre ou un neuropsychiatre. Les dentistes sont quant à eux en accès libre.

Adhérent mutualiste

Personne ayant souscrit un contrat auprès d'une mutuelle régie par le Code de la Mutualité. Par exemple, une couverture maladie complémentaire. Synonyme : sociétaire.

Affection de longue durée (ALD)

Maladie grave et/ou chronique et comportant une thérapeutique pour laquelle l'assurance maladie assure une prise en charge à 100 % de tous les traitements nécessaires. Une trentaine d'ALD sont répertoriées : le diabète, l'hypertension artérielle, l'infection à VIH/sida, la sclérose en plaques, les cancers ou les maladies génétiques, etc. Dans ce cadre, le médecin utilise une ordonnance qui distingue les médicaments liés à l'ALD et les autres.

Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps)

L’Afssaps est un établissement public placé sous la tutelle du ministre de la Santé. Elle est chargée de garantir l'efficacité, la qualité et le bon usage de tous les produits de santé. Cela comprend les médicaments, mais aussi les produits biologiques (notamment les dons de sang ou d’organes), les dispositifs médicaux (comme les prothèses), et les produits cosmétiques. L’une des missions importantes de l’Afssaps consiste à délivrer les autorisations de mise sur le marché (AMM) des médicaments.

Assurance maladie

Désigne l'ensemble des régimes obligatoires de Sécurité sociale : salariés, agriculteurs, travailleurs indépendants. Très souvent, on substitue le terme Sécurité Sociale à celui de l'Assurance Maladie.

Assureur complémentaire

Une mutuelle, une assurance, une institution de prévoyance proposent des assurances complémentaires santé. Elles prennent en charge le remboursement de tout ou partie de la part des soins non remboursée par le régime obligatoire d’Assurance Maladie (ticket modérateur, forfait journalier à l'hôpital, etc.). Les mutuelles régies par le Code de la Mutualité sont des organismes à but non lucratif. A la différence des compagnies d’assurances régies par le Code des assurances, elles ne peuvent pas recueillir des informations médicales auprès de leurs membres ou des personnes souhaitant bénéficier d’une couverture santé, ni fixer les cotisations en fonction de l’état de santé.

Autorisation de mise sur le marché (AMM)

Pour être commercialisé comme un médicament, un produit doit bénéficier d’une autorisation de mise sur le marché (AMM). Sur la base de tests cliniques, l’AMM garantit que le médicament a un effet thérapeutique et qu’il n’est pas nocif dans le cadre d’une utilisation normale. A noter que les produits d’homéopathie et de phytothérapie sont dispensés d’apporter la preuve de leur effet thérapeutique.

Ayant droit

Personne qui a droit à des prestations du fait de ses liens avec l'assuré cotisant : enfants, conjoint, etc. Dans les mutuelles, les ayants droit sont aussi appelés bénéficiaires ou personnes protégées.

Carte Vitale

Attribuée à tout assuré social de 16 ans et plus, la carte Vitale contient tous les renseignements administratifs nécessaires au remboursement des soins. Cette carte doit être présentée à tout professionnel ou établissement de santé équipé du matériel informatique permettant de la lire.

Code de la Mutualité

Texte officiel édictant les règles de fonctionnement de tout organisme mutualiste. Seules les sociétés régies par le Code de la Mutualité peuvent se prévaloir du titre de mutuelles.

Commission de la transparence

La commission de la transparence est une instance scientifique chargée d’évaluer le bénéfice réel apporté aux patients par un médicament. Selon que ce service médical rendu (SMR) est suffisant ou insuffisant, elle donne un avis favorable ou défavorable sur la prise en charge du médicament par la Sécurité sociale. La commission de la transparence est rattachée à la Haute Autorité de Santé (HAS).

Complémentaire santé

Garantie venant compléter les prestations de la Sécurité Sociale obligatoire pour le remboursement des frais de santé.

Contrat responsable

Les contrats complémentaires santé sont « responsables » doivent garantir le respect du parcours de soins défini par la loi et assurer un bon niveau de remboursement complémentaire sur des prestations essentielles : consultations, hospitalisation, médicaments à vignette blanche, biologie et analyses médicales. Les contrats responsables comprennent aussi la prise en charge d'au moins deux prestations de prévention. En revanche, ils ne remboursent ni le forfait de 1 euro, ni les dépassements d'honoraires lorsqu'un patient consulte un médecin hors du parcours de soins.

Couverture maladie universelle (CMU) complémentaire

C’est une garantie complémentaire santé gratuite pour les personnes à faibles revenus. Ce dispositif mis en place par l'Etat est financé par une taxe de 5,9% prélevée sur le montant de votre cotisation.

Dénomination commune internationale (DCI)

Version simplifiée du nom scientifique des molécules pharmaceutiques. Contrairement à la marque commerciale, la DCI est le vrai nom des médicaments. Elle présente de nombreux avantages. Par exemple, lors d'un voyage à l’étranger, la DCI est la même dans tous les pays, ce qui n’est pas le cas des noms de marque.

Dépassement d'honoraires

On parle de dépassement d'honoraires lorsqu'un professionnel de santé pratique des prix supérieurs aux tarifs fixés par la Sécurité sociale. Ces dépassements ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale, mais peuvent être pris en charge par une complémentaire santé.

Dispense d'avance de frais

Dispositif qui permet à un assuré social d'être dispensé d'avancer des frais de santé qui sont remboursés par la Sécurité sociale. Synonyme : tiers payant.

Dossier médical personnel

Chaque assuré social de plus de 16 ans devrait disposer, courant 2007, d’un dossier médical personnel (DMP) informatisé et sécurisé. Le médecin pourra consulter et mettre à jour le dossier de son patient via sa carte Vitale. Ce dossier sera rempli à chaque acte médical ou consultation en ville ou à l’hôpital. Il doit permettre une mise en commun des informations, un meilleur suivi des patients et éviter de multiplier les examens.

Droit de substitution

Droit donné au pharmacien libéral de remplacer un médicament de marque par son générique, sauf avis contraire du médecin.

Economie sociale

Les sociétés de personnes qui composent les différentes familles de l'économie sociale regroupent les mutuelles, les associations et les coopératives.

Entente préalable

L'assurance maladie doit donner son accord avant la réalisation de certains soins : appareillages médicaux, séances de kinésithérapie, etc.

Exonération du ticket modérateur

Couverture de la totalité des frais de soins par l'assurance maladie dans certaines situations : affections longue durée, interventions chirurgicales, accidents du travail, suivi de la grossesse à partir du 6e mois, etc. Synonyme : prise en charge à 100 %.

Feuille de soins électroniques (FSE)

Il s'agit des informations télétransmises grâce à la carte Vitale par le professionnel de santé à votre centre de Sécurité sociale.

Forfait de 1 euro

Les patients de plus de 18 ans se voient déduire du remboursement sécurité sociale un forfait de 1 euro par consultation d'un médecin, par acte médical, par examen radiologique et par acte de biologie (maxi 4€/jour). Les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse, les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) ou de l'aide médicale d'Etat (AME) en sont exonérés. En application des obligations du « contrat responsable », ce forfait n'est pas pris en charge par la MSP. Synonyme : contribution forfaitaire de 1 euro.

Forfait hospitalier

Somme due par le patient pour toute hospitalisation de plus de 24 heures. Cette somme est censée payer les frais d'hébergement et de restauration et n'est pas prise en charge par l'assurance maladie. Depuis le 1er janvier 2007, ce forfait est de 16 euros par jour à l'hôpital et de 12 euros par jour dans le service psychiatrique d'un établissement de santé. Certains patients en sont dispensés : les femmes enceintes hospitalisées en fin de grossesse et jusqu'à 12 jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la couverture maladie universelle (CMU) ou de l'aide médicale d'Etat (AME), les victimes d'accident du travail, etc.

Franchises médicales

Montant venant en déduction du remboursement de la Sécurité Sociale sur la dépense médicale (0,5€ par boîte de médicaments, acte paramédical, et 2€ pour les transports sanitaires dans la limite 50€/an) et que la mutuelle ne peut pas rembourser en application de la loi sur les « contrats responsables ».

Génériques

C’est la copie conforme d'un médicament original dont le brevet est tombé dans le domaine public. Il est moins cher, car son prix n'inclut pas l'amortissement des frais de recherche. Il a la même forme pharmaceutique (gélule, comprimé, solution ou suppositoire) et exactement les mêmes propriétés que le produit d'origine. Le générique est soumis aux mêmes circuits de contrôle et de validation avant la vente.

Haute Autorité de santé (HAS)

C’est une autorité publique et indépendante, à caractère scientifique, créée en 2004. Elle est chargée d’évaluer l’intérêt médical des médicaments et des prestations de santé, puis de proposer ou non leur remboursement par la Sécurité sociale. La qualité et l’indépendance de l’information médicale, fournie aux professionnels de santé comme au grand public, font partie de ses compétences. Les missions de la HAS comportent également l’amélioration de la qualité des soins en médecine libérale et hospitalière, à travers notamment la certification des établissements de santé.

Hors parcours de soins

Une personne est hors parcours de soins lorsqu'elle consulte un médecin, généraliste ou spécialiste, sans passer par son médecin traitant ou lorsqu'elle n'a pas déclaré de médecin traitant auprès de sa caisse d'assurance maladie obligatoire. Ses remboursements peuvent être diminués. Dans certaines situations, la consultation hors parcours de soins est possible : urgences, déplacements, etc.

Médecin conventionné de secteur 1

Médecin qui respecte les tarifs fixés par les pouvoirs publics. On parle de tarif de convention. Il s'élève à 22 euros pour un médecin généraliste depuis le 1er juillet 2007.

Médecin conventionné de secteur 2 ou "honoraires libres"

Médecin qui fixe librement ses honoraires en dépassant les tarifs de la Sécurité sociale.

Médecin correspondant

Le médecin traitant peut orienter un patient vers un médecin correspondant, soit pour avis, soit pour des examens complémentaires, soit pour un suivi régulier. Le plus souvent, le médecin correspondant est un spécialiste: cardiologue, dermatologue, radiologue, etc. En consultant le médecin correspondant sur avis du médecin traitant, le patient respecte le parcours de soins coordonnés : il bénéficie du taux de remboursement maximal.

Médecin traitant

Médecin que chaque assuré social, à partir de 16 ans, choisit et déclare à la Sécurité sociale. Généraliste ou spécialiste, exerçant en ville ou à l'hôpital, le médecin traitant joue un rôle central dans l’orientation et le suivi du patient tout au long de son parcours de soins.

Médecine ambulatoire

La prise en charge ambulatoire d'un malade préserve son autonomie, en le maintenant le plus possible à son domicile. Le patient continue à vivre chez lui tout en se rendant régulièrement dans un établissement de soins où il voit un médecin en consultation, subit une exploration ou un traitement.

Médecine de ville

Désigne l'ensemble des professionnels de santé libéraux qui exercent en dehors de l'hôpital. Synonyme : médecine libérale.

Mutuelle

Société de personnes (pas d’actionnaires) à objet non lucratif, une mutuelle est administrée de façon démocratique et vise à garantir à chaque adhérent une protection sociale sans distinction d'âge, d'état de santé, ni discrimination de quelque sorte.

Paramédical

Professionnels de santé tels que : infirmières, kinésithérapeutes, orthophonistes, manipulateurs en électroradiologie médicale, etc.

Parcours de soins coordonnés

Le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d’un médecin traitant que l'assuré social désigne auprès de la Sécurité sociale. Le médecin traitant peut orienter un patient vers un spécialiste, soit pour avis, soit pour des examens complémentaires, soit pour un suivi régulier.

Prévoyance

Pour la Mutualité, ce terme désigne des garanties de prévoyance volontaires, individuelles ou collectives, autres que la complémentaire santé : retraite, invalidité, décès, etc.

Professionnel de santé

Tout soignant exerçant dans le domaine médical (médecin libéral ou hospitalier, chirurgien-dentiste, sage-femme, etc) ou paramédical (infirmière, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, etc.) et tout professionnel participant aux soins (pharmacien, technicien de laboratoire, ambulancier, etc.).

Protection sociale

Ensemble des dispositifs publics prenant en charge certains risques de la vie. Les risques les plus importants couverts par la protection sociale sont la maladie, la vieillesse, la perte d'emploi. La protection sociale comprend également l'ensemble des aides sociales et les allocations familiales.

Régime général

Régime de Sécurité sociale des salariés composé de quatre branches : maladie, accidents du travail et maladies professionnelles, famille, vieillesse. Très souvent, ce terme désigne le régime général d'assurance maladie. Y sont rattachés les salariés et les retraités du secteur privé, les fonctionnaires et toutes les personnes qui ne sont pas attachées à un régime d'assurance maladie particulier du fait de leur statut professionnel. Les professions indépendantes ont leur propre régime. Les étudiants, les personnes sans ressources, certaines personnes handicapées relèvent aussi du régime général.

Régime obligatoire d'assurance maladie

Régime d'assurance maladie auquel l'assuré est obligatoirement rattaché en fonction de sa situation personnelle. Le régime général couvre l'ensemble des salariés et les personnes qui ne sont pas affiliées à un régime professionnel spécifique. La Mutualité sociale agricole (MSA) est le régime des agriculteurs. Il existe aussi le régime des artisans, des commerçants et des professionnels libéraux (avocats, etc.), ainsi que de régimes particuliers, comme le régime minier.

Reste à charge

Part qui reste à la charge de l'assuré social après remboursement de l'assurance maladie. En médecine de ville, le reste à charge désigne le ticket modérateur, la participation forfaitaire de 1 euro et les éventuels dépassements d'honoraires.

Sécurité sociale

Service public chargé de gérer la protection sociale dans quatre domaines appelés branches : maladie, accidents du travail, vieillesse, famille. Par usage, on utilise souvent le terme de Sécurité sociale pour désigner la seule branche maladie.

Service médical rendu (SMR)

Le service médical rendu (SMR) par un médicament correspond au bénéfice réel apporté au patient. Le SMR est évalué par la commission de la transparence sur la base de plusieurs critères : la gravité de la maladie, l'efficacité et les effets indésirables du médicament, sa place dans la stratégie thérapeutique, l'amélioration du service médical rendu (ASMR) par rapport aux traitements déjà disponibles. Plusieurs niveaux de SMR sont ainsi déterminés : majeur, important, modéré, faible ou, enfin, insuffisant pour justifier une prise en charge du médicament par la Sécurité sociale.

Tarif de convention (TC)

Tarif de référence de la Sécurité sociale appliqué aux consultations médicales. Le taux de remboursement de la Sécurité sociale est calculé à partir de ce tarif.

Tarif de responsabilité de la Sécurité sociale (TRSS)

Il s'agit de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Pour les consultations de médecins conventionnés, le TRSS est le tarif de convention (TC). Ce tarif sert souvent à exprimer en pourcentage le niveau de prise en charge de l'optique dans les complémentaires santé.

Tarif forfaitaire de responsabilité (TFR)

Certains groupes de médicaments sont remboursés par la Sécurité sociale sur la base du prix moyen de leur générique, la différence étant à la charge de l'assuré social.

Ticket modérateur (TM)

Le ticket modérateur est le montant restant à la charge de l'assuré, après remboursement de la Sécurité sociale. Il peut être pris en charge par une complémentaire santé.

Tiers payant

Le tiers payant dispense l'assuré social d'avancer des frais de santé qui sont remboursés par la Sécurité sociale. Synonyme : dispense d'avance de frais.

Vignettes

Etiquettes de couleur apposées sur les boîtes des médicaments sur lesquelles figure le prix et dont la couleur détermine le taux de remboursement.

Vignettes blanches

médicaments pris en charge à 65% par la Sécurité sociale.

Vignettes bleues

médicaments pris en charge à 35% par la Sécurité sociale.

Vignettes orange

médicaments pris en charge à 15% par la Sécurité sociale.